Formulieren

Op deze pagina vind je enkele (intake)formulieren die nodig zijn om voor aanmelding van een kind bij onze praktijk.

Aanmeldformulier diagnostiek na verwijzing
Het formulier voor ouders voor het aanmelden van hun kind, na verwijzing voor onderzoek (en adviezen) door een huisarts, jeugdconsulent, wijkcoach, jeugdregisseur, kinderarts of GGD-arts.


Aanmeldformulier behandeling
Het formulier voor ouders voor het aanmelden van hun kind, na verwijzing voor behandeling door een huisarts, jeugdconsulent, wijkcoach, jeugdregisseur, kinderarts, GGD-arts.


Vermoeden ernstige dyslexie (scholen)
Het nieuwe formulier voor scholen voor het aanmelden van een kind met een vermoeden van ernstige, enkelvoudige dyslexie (noodzakelijk voor het leerlingdossier). 


Vermoeden ernstige dyslexie (ouders)
Het formulier voor ouders voor het aanmelden van een kind met een vermoeden van ernstige, enkelvoudige dyslexie (wenselijk voor het intakegesprek en het leerlingdossier):


Intakeformulier particulier
Het algemene intakeformulier voor particuliere trajecten bij gedrags- en/of leerproblemen.


 

Instemmingsverklaring
Indien je jouw kind wilt aanmelden maar jouw kind is nog geen 16 jaar en je bent gescheiden en beide ouders hebben wettelijk gezag, is Helios verplicht van beide ouders een instemmingsverklaring bij het dossier te hebben. Je kunt de instemmingsverklaring hier downloaden en invullen. Zonder deze verklaring mogen wij geen behandeling starten.


Opt-out-verklaring
Indien je gebruik maakt van door zorgverzekeraars vergoede zorg is Helios verplicht informatie aan te leveren aan DIS en via hen aan SBG en via hen de zorgverzekeraars. Je kunt bezwaar maken tegen het verzenden van deze informatie middels de opt-out regeling. Je kunt daartoe deze opt-out-verklaring invullen en tijdens de intake aan ons afgeven.