57

Formulieren

Op deze pagina vindt u enkele (intake)formulieren die nodig zijn om voor aanmelding van een kind bij onze praktijk.

Algemene intakeformulier
Het algemene intakeformulier voor gedrags- en/of leerproblemen: Intakeformulier particulier.


Vermoeden ernstige dyslexie (scholen)
Het formulier voor scholen voor het aanmelden van een kind met een vermoeden van ernstige, enkelvoudige dyslexie (noodzakelijk voor het leerlingdossier): Aanmeldformulier scholen vermoeden ernstige dyslexie.


Vermoeden ernstige dyslexie (ouders)
Het formulier voor ouders voor het aanmelden van een kind met een vermoeden van ernstige, enkelvoudige dyslexie (wenselijk voor het intakegesprek en het leerlingdossier):
Aanmeldformulier ouders vermoeden ernstige dyslexie

Instemmingsverklaring
Indien u uw kind wilt aanmelden maar uw kind is nog geen 16 jaar en u bent gescheidenen beide ouders hebben wettelijk gezag, is Helios verplicht van beide ouders een instemmingsverklaring bij het dossier te hebben. U kunt de Instemmingsverklaring downloaden en invullen. Zonder deze verklaring mogen wij geen behandeling starten.
  


Opt-out-verklaring
Indien u gebruik maakt van door zorgverzekeraars vergoede zorg is Helios verplicht informatie aan te leveren aan DIS en via hen aan SBG en via hen de zorgverzekeraars. U kunt bezwaar maken tegen het verzenden van deze informatie middels de opt-out regeling. U kunt daartoe deze opt-out-verklaring invullen en tijdens de intake aan ons afgeven.